论文查重-新冠肺炎病人出院后复阳,单篇论文披露6大原因

论文查重-新冠肺炎病人出院后复阳,单篇论文披露6大原因

新冠型肺炎在治愈病人出院后出现“复阳”这一令人发指的事件,目前还没有定论。据武汉一位医生撰文分析,其原因可能包括病毒新特性、免疫抑制病毒清除不彻底、荷尔蒙疗法延长带毒期、糖皮质激素使用影响、检测技术不完善等。

最近,这项研究发表在《中华结核与呼吸》杂志的网上,三位作者都是来自华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科。通信作者是该科主任医师刘辉国。

提出了对病人进行分层管理的出院标准。老年、基础疾病或危重和危重病人可采取相应的处理措施,对于长期吸氧不能完全脱氧的病人应采用不同的出院评定标准,以确保病人完全治愈,避免出院后“复发”。

怀疑“复发”

根据临床指南,病人出院前需进行多次病毒核酸检测,结果为阴性,方可出院。

一般来说,检测“阴性”意味着病人体内已经基本没有了新冠病毒。但是随着新冠型肺炎病人不断出院,“复阳”事件也随处可见。公布的数据显示,湖北,四川,广东,天津,江苏,海南,陕西等地都有病人复阳的报道。

广东省疾病预防控制中心副主任宋铁曾透露,广东省的初步统计数据表明,14%的出院病人存在“复阳”现象。谈到各地“复阳”事件,多位专家表示,目前还没有出现复阳病人传染的情况。

值得注意的是,武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师张旃在近期的一篇文章中指出,我院治疗的18例新冠型肺炎病人,连续两次气道标本核酸检测呈阴性,根据治疗标准可以出院。

之后,医院对上述18例延迟出院的患者进行咽拭子核酸检测,发现13例患者为阳性。

在临床上,随着治疗率的提高,我们发现有一部分病人在达到临床出院标准后出院,个别病人在1周左右再次发热,或者复查核酸检查再次阳性。

复阳理由1:病毒的特征

导致出院病人“复阳”的原因目前还没有定论,也引起了各方的困惑。作者根据临床经验和相关研究,分析了这一现象的可能原因:究竟是出院标准过松,还是病毒真的复发?

首先可能的原因,或与新冠病毒的特征有关。研究表明,新冠状病毒是最近才出现的一种重组病毒。重构,是指核酸分子被破坏并结合以交换遗传物质,从而导致新基因组退化的过程,是复制、转录等基本自然过程之一。

RNA病毒天然重组是冠状病毒自然演化过程中的重要组成部分。重复性疾病、迁延可能恰巧是这一全新病毒的特征性表现,由于对其缺乏充分全面的认识,导致病人出院后出现”复发”现象。

复阳原因2:免疫功能下降

另一个可能的原因,或与细胞免疫下降有关。目前已有的研究表明,病毒性肺炎死亡患者多种免疫细胞数量明显减少等情况。笔者还在临床治疗中发现,出院后“复发”的患者一般年龄较大,免疫功能较差,且多有并发症。

作者分析说:“因此,细胞免疫功能下降,就会导致病毒清除不彻底而发生‘反复、再燃’,这在很大程度上影响疾病的进展。

“复阳”原因三:基础病

另一个可能的原因,是受疾病影响。已有研究表明,近2成的新冠型肺炎患者有其它疾病,其中以糖尿病居多,其次是高血压。

研究人员分析,罹患基础疾病的病人住院时间延长,在住院或出院后更容易复发或继发其他细菌、病毒感染,如果此时按常规出院,病情可能会有波动,因此需要密切观察。

复阳原因四:糖皮质激素作用

最后一个可能的原因,是受到了药物治疗的影响。自疾病暴发开始,糖皮质激素就一直在病人身上使用,有统计表明,病情越严重的病人糖皮质激素使用量越多。

据认为,糖皮质激素可抑制炎症反应,避免肺部病变发展,改善呼吸道症状和低氧血症。有人认为,糖皮质激素能抑制由病毒感染引起的细胞因子风暴,从而避免肺损伤持续恶化。

但也有学者发现,应用糖皮质激素治疗病毒性肺炎,可能会抑制机体免疫功能,使病毒难以清除,并增加继发感染的危险。我们还发现,激素治疗后带毒时间延长,停用激素后病情波动,甚至有可能导致核酸检测的结果出现复阳。

《复阳》理由五:样本采集等方面存在问题

五是可能的原因,即标本采集、处理和检测中存在的问题。目前,新冠性肺炎患者核酸检测中最常用的采样方式是咽拭子,也就是收集病人的上呼吸道分泌物。

尽管如此,新冠病毒主要感染在下呼吸道和肺部,而且需要一定的病毒量才能检测到阳性核酸,“进行咽拭子采集上呼吸道标本时,可能导致检出结果假阴性”。

笔者指出,一些危重和严重的病人在病情好转后,由于年龄大,免疫力低下,肺部结构疾病,肺纤维化等原因,导致血液循环灌注不全。因此,某些隐藏的病毒没有被完全清除,或者细胞仍然处于毒性状态,但是机体排毒还没有达到核酸检测阳性所需的病毒量。

笔者分析,如果此时机体免疫力低下,未完全杀死的病毒可能会复发,重新燃烧,导致疾病反复发生。

复阳原因6:二次感染

第6种可能的原因,或病人的二次感染。一般情况下,人感染病毒后,会产生相应的抗体,在治愈后的一段时间内,可以起到保护作用,防止病毒的二次入侵。

作者解释说:“一般病人痊愈后,体内对此病毒有免疫力,因此再次感染的几率很小。”

然而,作者还说,抗体作为一种新的传染病,能起多大的保护作用,能维持多久,目前还是个未知数。治愈的病人再次暴露于病毒仍有再次感染的危险。

对此,专家们也表示了不同的看法。我军前方小组组长、解放军总医院呼吸科专家刘又宁认为,可以排除复阳的二次感染。由于患者出院后均进行隔离,接触不到传染源,且体内已有抗体,因此不会发病。

要求提高出院标准

由以上分析不难看出,目前学界对新冠状病毒仍缺乏了解,“复阳”的成因尚不明确。针对这一情况,多位专家建议,应严格执行病人出院标准。

现在可以确定的是,现行诊断和治疗中的出院标准过于宽松,阴性两次后多见阳性症状。曾经有人建议,张旃就是在隔离点隔离两个星期后,再去医院做病毒核酸检测,出院后再四周复查。

最近公布的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行版第七版)的通知》也提到了这个问题。

计划建议出院病人继续接受为期14天的隔离管理和健康状况监测,同时要求戴口罩,有条件的居室应设在通风良好的单间,减少与家人的密切接触,注意分餐饮食,注意手部卫生,避免外出。

值得注意的是,上海颁布的出院标准,要求病人出院时必须符合肺渗出性病变明显吸收,临床症状改善,咽拭子病毒核酸检测阴性的标准,同时要求出院病人肛拭子(粪便)核酸检测阴性。

该标准比上述诊断和治疗方案更严格。3月初,上海市卫校医务处处长沈银忠在接受媒体采访时说,从目前的随访情况来看,病人回家后恢复情况良好,没有发现核酸转阳的迹象,也没有发现病人出院后再次传染他人的情况。另外,据媒体报道,针对出院病人复阳问题,武汉市江岸方舱医院近日发布紧急公告,对拟出院病人抽血进行病毒抗体Ig-M和Ig-G检测。

两种物质都是免疫球蛋白的主要成分,如果检测呈阳性,说明病人体内已经存在抗体。还有专家分析,这是为了保证出院的病人体内已经产生抗体来应对第二次感染等问题。

推荐个性化个性化出院标准

对于“复阳”的情况,论文作者也提出,应根据病人的年龄、基础疾病、病情程度等进行分层管理,制定个性化的出院策略。

举例来说,对于没有使用过激素的普通患者,在满足治疗条件下,可以完全按照指南规定的程序安排出院,即:未吸氧状态下,血氧饱和度基本正常,体温恢复正常超过1周以上,至少2次核酸检查阴性(至少间隔1天),胸部 CT提示病灶基本吸收,或仅有少量条索灶。

对服用过激素的典型普通型患者,则应在上述基础上,要求全停糖皮质激素1周以上,体温保持在正常范围内。

但超过60岁以上的老年患者,可能难以达到病灶基本吸收要求。笔者认为,这类病人可适当延长住院时间。

对重度或危重病人,其双肺往往症状严重,部分病人在治疗后可完全吸收病灶,但也有患者难以完全吸收。为此,作者建议出院标准应类似于老年病人。

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